姓名： 　　　　　　　　　　　　　　性別：□男　□女　

身份證字號：　　　　　　　　　　　 出生日期：_____年______月______日

教育程度： □國小(含)以下 □國中 □高中 □高職 □專科 □大學 □碩士 □博士(含)以上

服務單位：________縣／市____________　

指導作品獎次：□優勝（榮譽會員） □佳作（贊助會員）

通訊資料：

學校_____________　住家__________________　

行動電話__________________ 傳真_____________

E-mail：_______________________________________

地址：□□□______________________________________________________________________

月刊寄送地址：○同上　

　　　　　　 ○另寄□□□_______________________________________________

您對下列哪一類的節目及資訊感興趣：□文化與音樂 □地方民俗與傳統技藝 □社會知識與心靈勵志 □科技新知 □婦女新視野 □銀髮族身心健康
□戲劇 □生物生態 □地理與人文 □表演藝術 □原住民文化 □飲食文化 □歷史傳記 □醫療保健與安全 □生活與環保 □兒童五育
□青少年輔導 □家庭支持親職教 □傳統戲曲 □興趣與休閒